Migrena: objawy faza po fazie i co je wywołuje

Ból, który ma swoją kolejność

Większość osób opisuje migrenę jako mocny ból głowy. To prawda, ale niepełna. Migrena to sekwencja: najpierw zmienia się praca podwzgórza, potem u części pacjentów przez korę mózgu przechodzi fala pobudzenia, dopiero później uaktywnia się układ trójdzielno-naczyniowy odpowiedzialny za ból, a na końcu układ nerwowy przez wiele godzin wraca do siebie.

Ta kolejność ma praktyczne znaczenie. Objawy z pierwszego odcinka są sygnałem, że napad już się zaczął, choć głowa jeszcze nie boli. Jeżeli nauczysz się je rozpoznawać, zyskujesz kilka do kilkunastu godzin przewagi, a to zwykle najlepszy moment na reakcję.

Nie każdy pacjent przechodzi wszystkie odcinki i nie każdy napad wygląda tak samo. To normalne. Migrena jest cechą układu nerwowego, a nie jednorazowym zdarzeniem, więc jej przebieg bywa różny u tej samej osoby.

Zwiastuny: doba przed bólem

Ziewanie, na które nie ma wytłumaczenia. Nagła ochota na coś słodkiego. Rozdrażnienie albo przeciwnie, nienaturalna energia. Sztywność karku. Częstsze oddawanie moczu. Trudność ze znalezieniem słowa. To nie są przypadkowe drobiazgi, tylko objawy z fazy zwiastunowej, która potrafi wyprzedzić ból o kilkanaście do czterdziestu ośmiu godzin.

Badania czynnościowe mózgu wykonywane u pacjentów w tej fazie pokazują wzmożoną aktywność podwzgórza, czyli struktury sterującej apetytem, rytmem snu i gospodarką wodną. To wyjaśnia, dlaczego objawy zwiastunowe wyglądają dokładnie tak, jak wyglądają.

Z tej obserwacji płynie wniosek, który zaskakuje wielu pacjentów. Ochota na czekoladę przed napadem najprawdopodobniej nie jest przyczyną migreny, tylko jej pierwszym objawem. Ten sam mechanizm dotyczy nagłej ochoty na sól czy na sen w środku dnia.

Aura: fala, która przechodzi przez korę

Aurę ma około jednej trzeciej osób z migreną. Najczęściej jest wzrokowa: migoczący zygzak, jasna plama, ubytek w polu widzenia, który powoli się powiększa. Rzadziej pojawia się mrowienie wędrujące od palców w stronę twarzy albo problem z mówieniem.

Za aurą stoi zjawisko nazywane rozprzestrzeniającą się depresją korową. Przez korę mózgu przesuwa się fala krótkiego pobudzenia, po którym neurony na kilka minut milkną. Ta fala wędruje wolno, około trzech milimetrów na minutę, i to jest powód, dla którego objawy aury narastają stopniowo, a nie pojawiają się od razu w pełnej postaci.

Typowa aura trwa od pięciu do sześćdziesięciu minut i ustępuje całkowicie. Objaw, który pojawia się w ułamku sekundy, trwa dłużej niż godzinę albo nie mija, nie zachowuje się jak aura i wymaga oceny lekarskiej.

Jest tu jeden punkt, którego nie rozstrzyga się samodzielnie: migrena z aurą jest przeciwwskazaniem do antykoncepcji dwuskładnikowej, czyli zawierającej estrogen, bo oba czynniki razem kilkukrotnie zwiększają ryzyko udaru niedokrwiennego. Dotyczy to tabletki, plastra i krążka dopochwowego, niezależnie od wieku. Jeżeli aura pojawiła się u Ciebie po raz pierwszy w trakcie stosowania takiego preparatu, skontaktuj się z lekarzem niezwłocznie, bo wytyczne przewidują wtedy zmianę metody. Metody niezawierające estrogenu ocenia się osobno i o ich doborze decyduje lekarz.

Dlaczego ten ból pulsuje i nasila się przy ruchu

Właściwa faza bólowa zaczyna się, gdy pobudzone zostają zakończenia nerwu trójdzielnego unerwiające opony mózgowe i duże naczynia. Uwalniają one substancje zapalne, w tym peptyd CGRP, który rozszerza naczynia i uwrażliwia same zakończenia nerwowe.

Uwrażliwione zakończenie reaguje na bodziec, który normalnie jest obojętny, więc ból narasta bez żadnego nowego uszkodzenia w tkance. Wbrew rozpowszechnionemu wyjaśnieniu pulsowanie nie jest jednak prostym odbiciem fali tętna. W pomiarach, w których jednocześnie rejestrowano częstość pulsowania bólu i częstość tętna, oba rytmy okazały się różne i niezsynchronizowane, a rytm pulsowania wiązano raczej z czynnością samego mózgu. Mechanizm tego objawu pozostaje więc nierozstrzygnięty, choć sam objaw jest dla migreny charakterystyczny.

Uwrażliwienie tłumaczy natomiast dobrze inną cechę: ból nasila się przy schylaniu, wchodzeniu po schodach czy kaszlu. Każda z tych czynności podnosi na moment ciśnienie w naczyniach głowy. W gabinecie to pytanie pada niemal zawsze, bo nasilenie przy zwykłej aktywności fizycznej jest jednym z kryteriów rozpoznania.

Nudności, światłowstręt i nadwrażliwość na dźwięk

Te objawy nie są dodatkiem do bólu, tylko jego równorzędną częścią. Pobudzenie z układu trójdzielnego przenosi się na struktury pnia mózgu i wzgórza, które przetwarzają bodźce wzrokowe, słuchowe i zapachowe oraz sterują odruchem wymiotnym.

Efekt jest taki, że światło z monitora zaczyna razić jak reflektor, a zapach kawy z sąsiedniego pokoju staje się nie do zniesienia. Nie chodzi o przewrażliwienie ani o charakter. Chodzi o to, że próg pobudliwości w tych szlakach jest w czasie napadu realnie obniżony.

Nudności mają jeszcze jeden praktyczny skutek. W czasie napadu spowalnia się opróżnianie żołądka, więc leki przyjęte doustnie wchłaniają się wolniej i słabiej. To jeden z powodów, dla których ten sam preparat raz działa, a raz nie.

Allodynia, czyli kiedy boli sam dotyk

Po godzinie lub dwóch od początku bólu u części pacjentów pojawia się objaw, który brzmi dziwnie, dopóki się go nie przeżyje. Boli czesanie włosów, boli oprawka okularów, przeszkadza kołnierzyk koszuli. To allodynia, czyli ból wywołany bodźcem, który bólu wywoływać nie powinien.

Oznacza ona, że uwrażliwienie przestało być lokalne i objęło ośrodkowe szlaki czuciowe. Od tego momentu układ nerwowy sam podtrzymuje ból, niezależnie od tego, co dzieje się w naczyniach.

Praktyczna konsekwencja jest ważna: leki działające na wczesnym etapie napadu tracą część skuteczności, gdy allodynia już się rozwinie. Dlatego neurolodzy tak konsekwentnie powtarzają, że o momencie przyjęcia leku decyduje się skuteczność całego leczenia. O tym, jaki lek i kiedy, decyduje lekarz prowadzący.

Faza po napadzie

Gdy ból ustępuje, wielu pacjentów opisuje stan przypominający dzień po nieprzespanej nocy: zmęczenie, spowolnienie, trudność ze skupieniem, obniżony nastrój, czasem tępy ucisk przy gwałtownym ruchu głową. To faza ponapadowa i potrafi trwać kolejną dobę.

Nie jest to efekt uboczny leków ani wymówka. Układ nerwowy po napadzie wraca do stanu wyjściowego stopniowo, a przepływ krwi w niektórych obszarach kory normalizuje się z opóźnieniem.

Warto uwzględniać tę fazę przy planowaniu pracy i przy rozmowie z lekarzem. Jeżeli policzysz tylko godziny bólu, zaniżysz realny wpływ migreny na Twoje życie, a to właśnie ten wpływ jest jednym z argumentów przy rozważaniu leczenia zapobiegawczego.

Objawy, które do migreny nie należą

Są sytuacje, w których ból głowy wymaga pilnej oceny, a nie kolejnej tabletki. Ból, który osiąga maksimum w kilka sekund i jest najsilniejszy w życiu. Ból z gorączką i sztywnością karku. Ból z osłabieniem kończyny, opadaniem kącika ust czy zaburzeniem mowy, które nie mija.

Do tej samej grupy należą: pierwszy w życiu silny ból głowy po pięćdziesiątym roku życia, ból po urazie głowy, ból narastający z dnia na dzień oraz ból u osoby z chorobą nowotworową lub obniżoną odpornością.

Żaden z tych obrazów nie jest typowy dla migreny i żadnego nie da się bezpiecznie rozstrzygnąć na podstawie samego wywiadu. Właściwym krokiem jest wtedy kontakt z pogotowiem lub izbą przyjęć, a nie konsultacja online.